Директору Мирненського ліцею

Вороньківської сільської ради

Похилю Т.Р.

ПІБ учня/учениці, матері,

батька або особи яка їх заміняє

Адреса фактичного проживання

Контактний телефон

Заява

         Я, (ПІБ  учня/учениці, матері, батька або особи яка їх заміняє, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене/дочку/сина ображає/ображають. Це виражається в тому, що … (перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене/дочки/сина.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

Дата                                                                             Підпис